원문 언어: 아이슬란드어
Ég samþykki að og samstarfsfólk framkvæmi á mér sjónlagsaðgerðina með laser.hefur skýrt mér frá tilgangi eðli og afleiðingum aðgerðarinnar sem hann velur til að meðhöndla sjónlagsgalla minn hvort sem það er nærsýni fjarsýni eða sjónskekkja