Originalo kalba: Rusų
Компетентным органам ЛитовÑкой реÑпублики от гражданки......
ЗаÑвление
Сообщаю, что Ñ, в зарегеÑтрированом браке никогда не пребывала и на Ñто Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð½Ðµ пребываю, и ни Ñ ÐºÐ°ÐºÐ¸Ð¼ мужщиной одной Ñемьёй не проживала и не проживаю.
Об ответÑтвенноÑти за Ñкрытие преград к регеÑтрации брака Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÑƒÐ¿Ñ€ÐµÐ¶Ð´ÐµÐ½Ð°.
Факты выложенные в Ñтом заÑвлении нотариуÑом не проверÑлиÑÑŒ.