源语言: 阿尔巴尼亚语
Me ane te cilit vertetojme se shtetasi ., emri i babait ., emri i nenes .., i datelindjes ., lindur dhe banues ne Shkoder, se ka qene i paisur me pasaporten nderkombetare me Nr., me date leshimi ., me date skadimi .. pasi ka deklaruar se i ka humbur kjo pasaporte dhe shpalljes se pavleshme te saj, nga ana e jone eshte ripaisur me pasaprten me Nr., me date leshimi . dhe date skadimi ., konform te gjitha rregullave nga zyra e pasaportave te Komisariatit Policise Shkoder, eshte me status aktive.