متن اصلی - هلندی - Hierbij deel ik u mede dat u recht hebt op...

Hierbij deel ik u mede dat u recht hebt op uitbetaling van het op onderstaand formulier vermelde bedrag.Ik verzoek u mij op te geven hoe u dit bedrag wenst te ontvangen.Schrijf vooral duidelijk,bij voorkeur in blokletters.