زبان مبداء: عبری
לכבוד: משרד ×”×¤× ×™× ×™×©×¨×ל
×”× ×™×“×•×Ÿ: ×ישור × ×•×˜×•×¨×™×•×Ÿ.
×× ×™ העורך דין _________ מ×שר בז×ת ש×× ×™ מוסמך ×œ×—×ª×•× ×‘×ª×•×¨ × ×•×˜×•×¨×™×•×Ÿ ו×× ×™ ×”×•× ×©×—×ª×•× ×‘×”×¦×”×¨×•×ª העובדי×, הב××™× ×œ×¢×‘×•×“ בישר×ל.
בתודה:
חתימת העורך דין________
חתימת × ×•×˜×¨×™×•×Ÿ__________